De HeerMevrouw

Naam, Voorletters

Geboortedatum

Adres

Huisnummer

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoon

Meldt zich hierbij aan als lid/donateur van de Patientenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen en is zelf:

Patient CRS+NPAnders

Bankrekening/IBAN

Plaats

Datum

Lid / Donateur

LidDonateur

MachtigingU machtigt hierbij de Patientenvereniging Chronische Rhinosinusitis en Neuspoliepen om jaarlijks de lidmaatschapsbijdrage/donateursbijdrage te doen afschrijven van uw bankrekening ten bedrage van 15 euro (NB. aanpassing lidmaatschapsbijdrage mogelijk, afhankelijk van besluit Algemene Ledenvergadering.)

NB. mocht ik het niet eens zijn met de incasso, heb ik het recht het bedrag binnen 8 weken na afschrijving, zonder opgaaf van redenen, via mijn bank terug te vorderen.

Ik ga akkoord